SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nomor Induk Mahasiswa	:	[NIM]	
Nama	:	[NAMA]	
Program Studi	:	[PROGRAM_STUDI]	
Jenjang	:	[JENJANG]	
Tempat/Tanggal Lahir	:	[TEMPAT/TANGGAL_LAHIR]	
Warga Negara	:	[WARGA_NEGARA]	
Nama SMTA Asal	:	[NAMA_SMTA_ASAL]	
Alamat SMTA Asal	:	[ALAMAT_SMTA_ASAL]	
NO. Ijazah	:	[NO_IJAZAH]	
Disamping Belajar Bekerja di	:	[TEMPAT_KERJA]	

Dengan Ini menyatakan bahwa :
1.	Saya akan menaati semua peraturan universitas dan fakultas tempat saya terdaftar dan menerima sanksi apabila melanggar peraturan tersebut. 
2.	Saya akan menaati ketentuan yang menyatakan tidak diperkenankan terdaftar lebih dari satu program studi selama belajar di . 
3.	Saya akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program Sarjana atas kemauan sendiri jika dalam waktu dua tahun akademik berturut-turut terhitung mulai terdaftar pertama kali sebagai mahasiswa baru saya tidak dapat memenuhi syarat-syarat akademik yang telah ditentukan. 
4.	Saya akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program Sarjana atas kemauan sendiri jika dalam waktu selama-lamanya 14 (empat belas) semester terhitung mulai terdaftar pertama kali sebagai mahasiswa baru tidak dapat menyelesaikan studi di fakultas tempat saya terdaftar. 
5.	Saya akan selalu menjunjung tinggi nama serta selalu menjaga ketertiban kehidupan kampus. 
6.	STTB terakhir (untuk memasuki ) yang saya miliki adalah sah dan saya akan menanggung segala akibatnya apabila ternyata STTB tersebut tidak sah. 
7.	Saya tidak akan menyalahgunakan, membawa, menyimpan, memiliki, menyebarkan dan atau memperdagangkan narkoba dan sejenisnya. 
8.	Saya sanggup sewaktu-waktu diuji laboratorium jika dikemudian hari diduga telah menyalahgunakan atau menggunakan alkohol, narkoba dan sejenisnya. 
9.	Saya bersedia menerima sanksi apapun serta bersedia ditindak sesuai hukum/peraturan yang berlaku apabila ternyata saya diterima sebagai mahasiswa melalui cara dan prosedur yang tidak benar atau sah. 

Yogyakarta, [TANGGAL]
Yang menyatakan

[NAMA]