SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI KETENTUAN DAN PERATURAN
[NAMA_INSTANSI_KAPITAL]

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:	[NAMA]	
Tempat/Tgl. Lahir	:	[TTL]	
Fakultas/Jurusan/Prodi	:	[FAKULTAS]/[PRODI]	
Alamat/Tempat Tinggal	:	[ALAMAT_LOKAL]

Dengan ini menyatakan akan mematuhi semua peraturan yang diterapkan oleh [NAMA_INSTANSI] ([NAMA_SINGKAT_INSTANSI]) sebagai berikut :
1.	Menjaga nama baik almamater [NAMA_INSTANSI] ([NAMA_SINGKAT_INSTANSI])
2.	Tidak merokok di areal kampus [NAMA_INSTANSI], baik di lokal maupun di areal bebas kampus kecuali pada tempat-tempat yang telah disediakan
3.	Tidak membuang sampah sembarangan di areal kampus[NAMA_INSTANSI] ([NAMA_SINGKAT_INSTANSI])
4.	Tidak terlibat membawa atau menggunakan serta mengedarkan obat-obat yang mengandung zat adiktif (narkoba) dan atau sejenisnya ke dalam [NAMA_INSTANSI]
5.	Tidak membawa senjata tajam, senjata api atau sejenisnya ke dalam kampus [NAMA_INSTANSI]
6.	Tidak melakukan perbuatan maksiat, makar, atau sejenisnya yang dapat mencemarkan nama baik [NAMA_INSTANSI]
7.	Bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan Proses Belajar Mengajar (PBM) yang diterapkan oleh Fakultas. 

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi yang dikeluarkan [NAMA_INSTANSI] ([NAMA_SINGKAT_INSTANSI]).

[KOTA_INSTANSI], [TANGGAL]
Saya yang membuat pernyataan

[NAMA]